입 소 신 청 서

가톨릭상지대학교 부속 예담어린이집 원장 귀하

아래의 영유아가 귀 어린이집에 입소하고자 신청합니다.

년      월      일

신청자 :                  (인)

신청인보호자	이름				관계
	연락처(휴대폰)				집
	주소 (도로명)
	입소영유아의 가족현황	□부 □모 □조부 □조모 □기타 ( 명 )
	비상연락	이름	관계	전화번호				이름	관계	전화번호
대상영유아	이름			성별			남 여			사진
	생년월일
	건강상태	□ 건강 양호 □ 허약 □ 질병 □ 기타						혈액형
	특이사항
	타 어린이집 이용경력	이용시기	□만0세부터 □만1세부터 □만2세부터 □만3세부터 □만4세부터
		어린이집 유형	□국공립 □사회복지법인 □법인・단체 등 □민간 □직장 □가정 □부모협동 □유치원 □기타

정보통신보호법에 따라 본인 동의 없이 추가 작성이나 외부 유출 및

영유아 지원 정책 외 용도로 사용하지 않는 조건으로 정보 이용에 동의합니다.

□동의합니다.     보호자             (인)